LA MALATTIA PARODONTALE


La malattia parodontale è una patologia cronica del “sistema parodontale” caratterizzata da infiammazione gengivale, formazione di tasche parodontali, mobilità dentaria, riassorbimento dell’osso alveolare con perdita, negli stadi più avanzati,degli elementi dentari.

La malattia parodontale rappresenta un problema di salute globale (Scherp, 1964) che colpisce la maggior parte della popolazione adulta dopo i 35-40 anni di età. Il primo Consensus dell’European Workshop on Periodontology, infatti, ha stabilito che la parodontite è sempre preceduta dalla gengivite (Axelsson, 2002); la prevenzione della gengivite, pertanto,consente un’efficace opera di prevenzione della parodontite (Garmyn et al., 1998).

GENGIVITE

"La gengivite è una patologia infiammatoria dei tessuti molli di sostegno dei denti (gengiva marginale);si manifesta con sanguinamento spontaneo e/o al sondaggio, ipertrofia gengivale,edema, assenza di tasca parodontale; riconosce un’eziologia multifattoriale soprattutto batterica con l’interazione di tre cofattori principali: suscettibilità dell’ospite, fattori ambientali e comportamentali (Anerud et al., 1979; Löe et al., 1986)"


se trattata,è reversibile

Il paragrafo sopracitato è tratto dalle Linee Guida del Ministero della Salute, per chiarezza specifichiamo che la gengivite fa parte della malattia parodontale e proseguendo diviene parodontite.
Gengivite e parodontite sono "fasi" della malattia parodontale. L'importanza differenza è che la gengivite se curata non lascia strascichi  di tipo anatomico, ovvero non lascia perdite di osso al contrario la parodontite sì.
La gengivite si cura utilizzando tecniche e presidi di igiene domiciliare adeguati, in alcuni casi può essere necessaria un'igiene professionale e relative istruzioni di mantenimento per ottenere un risultato più rapido.



LASER E PARODONTITE

Malgrado quello che si potrebbe pensare effettuando una ricerca sul Web sembrerebbe una terapia superiore. In realtà il laser negli studi scientifici di confronto non ha prodotto significativi benefici rispetto al suo non impiego.

Il Laser attualmente se ben utilizzato ottiene risultati che confrontati con quelli di terapie altrettanto ben applicate che non lo utilizzano sono sovrapponibili in termini di riduzione di profondità di tasche, batteri e sanguinamento che però non sono l'unico obiettivo di una terapia parodontale completa:

Parere American Dental Association su Laser terapie alla luce della ricerca

Anche gli specialisti Italiani della cura alla parodontite (i Soci Attivi SIdP) non ritengono il Laser una novità e non vi rinvengono particolari motivazioni per un suo utilizzo nella cura della Parodontite:

Posizione Società Italiana di Parodontologia sul Laser

"Pertanto la SIdP raccomanda cautela alla popolazione nell’affidarsi a cure “miracolistiche”, che, oltre ad essere spesso molto costose, al momento non sono in grado di migliorare i risultati clinici che si possono ottenere con la terapia convenzionale." cit.


Il Laser è uno dei tanti modi per puilire e disinfettare le radici, non ha maggiore efficacia ed è molto lento e quindi ciò va lievitare non i risultati ma i costi. Ad esempio NON fa ricrescere l'osso e quindi le tasche più profonde non rigenerate sono destinate a reinfettarsi se non vengono corrette con ricorso a GTR (chirurgia rigenerativa) o chirurgia resettiva.

Se si vuole far rigenerare osso è necessario ricorrere alle consuete tecniche chirurgiche di GTR che sono tecniche praticate da solo una parte dei dentisti italiani, in quanto prevedono un'approccio parodontale sistematico per il loro successo. Da un'indagine di mercato della SIdP di qualche anno fa era risultato che solo il 3% dei dentisti italiani aveva una sonda parodontale nel cassetto! Da qui il proliferare di terapie "non chirurgiche", attendiste, alternative, con il solo risultato che non seguendo i protocolli più sperimentati e di successo si finiscono per perdere denti salvabili in favore dei costosi e non sempre più duraturi impianti.

In linea con le raccomandazioni Ministeriali noi raccomandiamo terapie conservative dei denti naturali anche perché tali terapie hanno costi medi sul singolo dente da un trentesimo ad un terzo (con rigenerazione ossea) rispetto alla sostituzione con singolo impianto.

Non bisogna confondere tra informazione sanitaria corretta e completa come stabilito dalla Convenzione di Oviedo ed informazione commerciale senza controlli spesso di proposito incompleta al fine di modificare le scelte economiche dell'individuo.




L' ASCESSO PARODONTALE

E' caratterizzato da essudato purulento (pus) che fuoriesce dalla gengiva, il dente può essere mobile e dolente alla pressione. Un ascesso parodontale comporta un'estesa perdita ossea che in denti già compromessi nel supporto osseo prefigura l'imminente perdita del dente. Più raro e meno preoccupante  è invece l'ascesso post-profilassi, può capitare raramente dopo una seduta di igiene probabilmente per causa di qualche detrito di tartaro che si deposita in fondo ad una tasca particolarmente profonda. In entrambi i casi si prescrive in genere una copertura antibiotica, lavaggi del solco gengivale tramite ago smusso e siringa riempita di acqua ossigenata 10 volumi o clorexidina.


 

PARODONTITE

La parodontite, nelle sue 4 varianti 'ad insorgenza precoce,' 'aggressiva', 'dell’adulto cronica', 'necrotizzante'), invece,si manifesta con perdita radiografica di osso in presenza di perdita di attacco al sondaggio; segno patognomonico è la presenza di  tasca parodontale; insorge quando il processo degenerativo supera l’attacco connettivale dell’elemento dentario.

La distruzione delle strutture di sostegno del dente è il risultato dell’inefficace azione dei sistemi di difesa dell’ospite in risposta all’accumulo della placca microbica. Questo processo patogeno è diverso per estensione e gravità da individuo ad individuo ed all’interno dello stesso."

Se non si modificano abitudini anche unire denti mobili ai contigui o sostituire quelli persi porta solo a ritardare la caduta di tutto il gruppo di denti come in questo caso (cliccare).




 GUARIRE DALLA PARODONTITE?

L'indice di malattia attiva è costituito dal B.O.P. (Bleeding On Probing) sanguinamento al sondaggio. Fintanto che c'è sanguinamento anche solo al sondaggio c'è malattia attiva

Quindi dopo una pulizia professionale, trascorso il tempo di assestamento di circa 1 settimana se avete ancora sanguinamento la pulizia va ripetuta perché inaccurata quindi incompleta e non in grado di arrestare la malattia. 

Queste pulizie frettolose hanno contribuito ad alimentare la leggenda della inutilità/inefficacia delle cure contro la parodontite/piorrea definita da alcuni incurabile per coprire le proprie deficienze terapeutiche.

Una pulizia accurata deve prevedere sempre oltre all'ablatore ad ultrasuoni (utile per velocizzare la fase di sgretolamento) l'utilizzo anche di strumenti manuali appositi che levigano le superfici radicolari eliminando i residui sfuggiti al distacco indotto dall'ablatore ad ultrasuoni. 

Nel nostro protocollo siamo soliti rivedere il paziente a distanza di alcuni giorni per controllare che la nostra pulizia sia stata completamente efficace e nel caso correggere eventuali mancanze causate dalla scarsa visibilità dovuta a sanguinamento.

Diffidare sempre di pulizie frettolose non adeguate a fermare una malattia in grado di causare danni per migliaia ed a volte decine di migliaia di euro rischiare di non fermare la malattia e trovarsi a spendere poi migliaia di euro per aver risparmiato una o poche decine di euro sulla pulizia non conviene.

Alla fine delle sedute (pulizie, curettaggi etc.) dovrete avere oltre ad assenza di sanguinamento (al sondaggio non al solo spazzolamento) anche una riduzione delle tasche al di sotto dei fatidici 5mm.

Se rimarranno punti con profondità di oltre 5mm sarà da valutare come portarli entro i 4mm, ovvero in un ambito di mantenibilità igienica domiciliare. 

Non agire in questo senso o fare solo mantenimento periodico con l'igienista in difetti troppo profondi e quindi non mantenibili a domicilio non arresta la malattia ma può solo sperare di rallentarla.

Le opzioni sono solo 2: difetto osseo rigenerabile e difetto non rigenerabile nel primo caso si procederà a terapia rigenerativa dell'osso (vedi in sezione esempi) detta GTR (Guided Tissue Regeneration), Nel secondo alla semplice trasformazione del difetto in un difetto igienicamente mantenibile (chirurgia resettiva) abbattendo e lisciando una o più parete del difetto e creando delle rampe che cercano ove possibile di mantenere l'estetica che questo tipo di chirurgia (molto più utilizzata in passato) può compromettere.

Per fare tutte queste valutazioni occorre la cartella parodontale ovviamente e per compilarla è necessario possedere ed usare una sonda parodontale cosa non così scontata in quanto pochi studi hanno la terapia parodontale completa tra i propri presidi conservativi.

Limiti delle terapie: la parodontite purtroppo si caratterizza per la guarigione con permanenza alcuni difetti, per cui trovarsi con triangoli neri tra i denti o denti lunghi è una delle conseguenze più frequenti ma accadrebbe anche sostituendo con ponti su impianti a meno che si mettano delle dentiere (non solo denti ma anche gengive finte) su impianti.

Le ricadute frequenti sono dovute a scarsa attenzione all'igiene domiciliare, ovvero al permanere delle cause della malattia, per questo il Ministero della Salute raccomanda controlli più frequenti a chi ne è stato affetto (vedi linee guida in PDF scaricabili nella pagina iniziale), tali controlli servono a verificare se il paziente sta ricadendo nelle vecchie abitudini e nel caso rinforzarne la motivazione aiutandolo a correggere i comportamenti scorretti.



 

"Lo spazzolamento con un spazzolino elettrico con tecnologia oscillante-rotante ha, nel breve periodo, rimosso la placca e ridotto le gengiviti in modo più efficace dello spazzolamento manuale e ha ridotto il valore dell'indice gengivale in studi durati più di tre mesi."

"Nessun altro tipo di spazzolamento elettrico si è dimostrato così costantemente superiore al manuale."

Manual versus powered toothbrushing for oral health. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Robinson PG, Deacon SA, Deery C, Heanue M, Walmsley AD, Worthington HV, Glenny AM, Shaw WC.

La malattia parodontale come sopra descritto è di origine infettiva, è multifattoriale ma come dicono le linee guida anche sitospecifica (colpisce in maniera differente diverse zone) per quest'ultimo motivo la diagnosi con compilazione cartella parodontale è fondamentale in quanto permette di mapparla ed adeguare le terapie zona per zona.


Gli stessi batteri causanti la parodontite possono attaccare eventuali viti implantari inserite rendendole affette da perimplantite. Molte persone affrontano frettolosamente costose riabilitazioni implantari senza essere guarite dalla parodontite o ricadendovi e si espongono quindi a nuovi insuccessi.

SCHEMA DI TERAPIA DELLE MALATTIE PARODONTALI (adattato da SIdP)

SOLUZIONE PIU' CONSERVATIVA: TERAPIA PARODONTALE

Come tutte le soluzioni conservative è anche la più economica, conveniente ed etica, ovviamente richiede impegno e pazienza non solo da parte del curante ma anche da parte del paziente, trattasi di terapia di motivazione, istruzione eliminazione dei fattori di rischio, continue rivalutazioni e modifica delle abitudini igieniche, gran parte di questi obiettivi non sono ottenibili in studio e fanno ricadere il successo di tali terapie sulla volontà del paziente di mantenere a domicilio condizioni igieniche compatibili con l'arresto della malattia parodontale. Ovviamente ciò non è ottenibile con terapie da toccata e fuga ma serve una certa continuità di rapporto con il curante.

Dopo la diagnosi tra gengivite e parodontite seguono varie fasi le quali iniziano con la TERAPIA DELLE CAUSE, le quali non sono solo la placca ed il tartaro da rimuovere sia sopra che sotto gengiva ma anche le variabili esterne da modificare che hanno permesso tale situazione di accumulo.

La rimozione del tartaro non è possibile senza far seguire all'azione di sgretolamento delle concrezioni di tartaro la rimozione dei residui con strumenti manuali di rimozione ad area (curettes e scalers FIG.1), se tale azione di rifinitura viene omessa l'infiammazione seppure ridotta dall'azione del dispositivo ad ultrasuoni (Ablatore) proseguirà indisturbata ed il sanguinamento (B.O.P. in inglese acronimo di Bleeding On Probing: sanguinamento al sondaggio = indice di malattia) non si arresterà, e quelle tasche che possono chiudersi spontaneamente  non lo faranno. 
Nel frattempo sarà stata compilata una cartella parodontale riportante misurazioni e indici di salute/malattia vero faro guida nella cura di una malattia che non dimentichiamo essere anche sito-specifica e dunque di diversa gravità in zone diverse. In queste fasi fondamentali sono l'uso di una sonda millimetrata per registrare profondità e posizione tasche, recessioni etc. (FIG.2).

Una volta stabilite le differenti terapie per ciascuna zona colpita in maniera differente si procederà ad eventuali integrazioni con pulizie sotto gengivali accurate e mirate per giungere ad una rivalutazione e seconda compilazione cartella.

A questo punto si potranno avere sia il successo (miglioramento quantitativo prestabilito degli indici rispetto a quanto registrato all'inizio) oppure risultato insufficiente, nel primo caso le terapie potranno proseguire con le successive fasi se necessarie, nel secondo si dovrà ritornare in terapia delle cause fino a che non saranno eliminate (la causa più dura da eliminare sono le abitudini domiciliari errate).

Il buon esito della terapia e la riduzione del rischio di ricadute è delegato in massima parte al lavoro domiciliare che il paziente riesce a svolgere apprendendo nuove e a volte più impegnative manovre di igiene domiciliare, infatti in assenza di igiene quotidiana sufficiente anche pulizie periodiche dal dentista poco possono fare, in quanto i batteri ri-colonizzano le superfici pulite in poche decine di ore permettendo alla malattia di avanzare seppure rallentata.
 



ULTIMA PUBBLICAZIONE CONTENUTI PAGINA: 31 Marzo 2016

 
 
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