ASCESSI GRANULOMI  E CISTI

A parte i casi di ascessi parodontali illustrati nell'apposita sezione gli ascessi periapicali i granulomi, le cisti e le dolorosissime pulpiti (il mal di denti fortissimo) sono causati dallo stesso problema e sono differenti presentazioni della stessa patologia: la NECROSI irreversibile della polpa dentale (nervo).

La pulpite è la fase iniziale della necrosi della polpa (morte del nervo), a volte però può non essere avvertita e procedere lentamente con limitate o assenti fitte. Poi vi è un periodo di durata variabile intermedio di apparente quiete con degenerazione e putrefazione della polpa fino a che i batteri cominciano a fuoriuscire dall’apice della o delle radici e infettare l’osso. Questa fase può essere accompagnata o meno da fastidio o dolore al tocco.

A questo punto sempre se la cosa si sviluppa in maniera quieta (cronica) o rapida e dolorosa (acuta) avremo nel primo caso la formazione indolore di un granuloma, una sorta di cicatrice con cui il nostro corpo incapsula i batteri per fermarli.

Nell’altro caso la colliquazione dell’osso con fenomeni acuti di gonfiore, dolore e arrossamento della gengiva fino ai casi in cui l’ascesso non trovando una via di sfogo tramite un tragitto verso l’esterno scavato nell’osso (fistola) giunge a coinvolgere dei muscoli del volto (flemmoni) con rischi gravi per la salute.  Vi sono stati casi di infezioni importanti con morte del paziente per cui è sempre consigliato l’utilizzo anche di antibiotici a dosi piene qualora si sospetti uno sviluppo in ascesso. La ciste infine non è altro che un granuloma riempitosi di liquido (siero, sangue, pus, etc…) con aumento di volume.

Da notare che è sempre possibile la trasformazione da granuloma-ciste ad ascesso e viceversa in maniera del tutto imprevedibile, anche dopo decenni, sia a causa di manovre odontoiatriche che per variazioni nel sistema immunitario o metabolico della persona.

Anche se un dente è già stato devitalizzato può sviluppare uno di questi problemi in quanto se non è stato completamente sagomato e deterso saranno presenti ancore parti di polpa necrotica in grado di sviluppare infezione non appena le condizioni siano loro favorevoli. Per questo i testi di Medicina Legale raccomandano il ri-trattamento canalare di questi denti prima di porvi sopra costose riabilitazioni, quali corone o ponti.

POSSIBILI SOLUZIONI TERAPEUTICHE

Il criterio decisionale dipende dalle condizioni del dente intese come integrità strutturale, se quest'ultima è compromessa ma sufficientemente conservata la soluzione di PRIMA scelta è la terapia canalare (o endodonzia), la quale permette con minima invasività di risolvere ben oltre il 90% dei casi (se correttamente eseguita).

Se è presente una corona o un ponte è possibile comunque ri-trattare il dente se era già stato devitalizzato, sia rimuovendo i manufatti sia bucando la corona se non è possibile rimuoverli. Se è presente un perno all'interno del canale non è possibile bucare ma bisogna rimuovere tutto. Poi se ancora utilizzabile può essere riposizionato tutto, ed è quello che accade tra una seduta e l'altra.

Proprio per la sua elevata percentuale di successo si tende comunque a riprovare nel caso la prima non abbia avuto successo e SOLO dopo almeno 2 terapie canalari corrette senza esito si dovrebbe prendere in considerazione il ricorso all'endodonzia chirurgica o apicectomia.

L'estrazione del dente è un'opzione che si attiva se il dente non è recuperabile per carie molto profonda della radice, frattura radice, rapporto lunghezza corona teorica vs. radice inferiore a 1:1,  o se è un dente del giudizio strategicamente non utile.


SOLUZIONE PIU' CONSERVATIVA: TRATTAMENTO CANALARE

Oltre ad essere il trattamento più conservativo e richiedente più tempo di lavoro è anche quello meno doloroso (se il nervo è in necrosi è come fosse già anestetizzato) non richiedendo di norma ricorso ad anestesia come gli altri e non avendo in genere ripercussioni post-seduta traumatiche come quelle di un'apicectomia o di una estrazione in cui si può infettare la sede (alveolite post-estrattiva) con franco dolore e gonfiore. In realtà è possibile nelle fasi intermedie di medicazione prima della seduta di completamento del trattamento avere delle ricadute e dei risvegli di dolore e gonfiore ma sono di norma rapidamente controllabili sia con farmaci che con lavaggi indolori dei canali. 

Generalmente ci si riferisce con il termine devitalizzazione alla terapia o trattamento canalare (termine tecnico: endodonzia) ovvero allo svuotamento del sistema dei canali di un dente ed al successivo riempimento tridimensionale con materiali inerti, ciò può avvenire sia con contenuto non vitale (polpa necrotica o precedenti materiali) e con contenuto vitale (polpa vitale) in tal caso è propriamente una devitalizzazione.

Si esegue quando sussiste uno stato di necessità, questo può avvenire per richiesta del paziente ma anche per valutazione del dentista, il paziente richiede solitamente la devitalizzazione per fastidi e dolori intollerabili (pulpite o ascesso), il dentista anche per prevenire problemi non ancora sviluppati ma che hanno alta probabilità di svilupparsi (granulomi, cisti terapie incomplete), quindi anche se allo stato attuale non vi sono dolori percepiti. I sintomi non sono la malattia e il dentista valuta oltre a questi anche i segni, una carie eccessivamente fonda che può avere compromesso la vitalità del dente anche se senza dolore, una dente con polpa (nervo) morta e con possibilità di dare un ascesso, oppure lesioni già presenti quali una ciste, un ascesso o un granuloma in espansione, ed infine per sicurezza prima di eseguire una importante ricostruzione di un dente già devitalizzato qualora radiograficamente la precedente terapia mostri vistose pecche. Qui di seguito vengono descritte le operatività necessarie che avvengono sempre con l'esecuzione d piccole radiografie endorali per diagonsticare e confermare la correttezza delle manovre da effettuare o effettuate:

FASE 1: APERTURA CAMERA PULPARE -  Se la polpa (nervo) è presente e vitale ed anestetizzata ma non in pulpite o in necrosi (ascesso-granuloma-ciste) la fase di apertura e svuotamento iniziale (pulpectomia) avviene senza intoppi, se invece il dente è vitale (no n in caso di ascessi-granulomi e cisti) e la polpa (nervo) è già molto infiammata vi possono essere problemi nell’efficacia dell’anestetico locale e richiederne un ripetuto uso. A questo punto si può terminare nel caso di denti vitali con una medicazione antidolorifica oppure nei casi di denti con ascessi, granulomi e cisti con altra medicazione. Alcuni preferiscono nei casi di denti vitali portare a termine anche le altre fasi, ma spesso trattandosi di terapie d'urgenza vengono rimandate agli appuntamenti successivi.

FASE 2: DETERSIONE; SAGOMATURA E SIGILLATURA - La fase successiva di detersione e sagomatura dei canali avviene grazie ad un liquido proteolitico il quale digerisce i residui di nervo segue previa asciugatura con coni di carta assorbente la sigillatura con gomma e cemento, capita però sia in denti vitali che non, e sia in denti fino a poco prima senza sintomi, che si verifichi una perturbazione dell’equilibrio instabile dei batteri già presenti e che si abbia una riacutizzazione che può richiedere sedute per medicazioni aggiuntive, queste fasi possono durare qualche appuntamento, ma anche se molto prolungate si giunge sempre alla fase di normalizzazione. Quando ciò non riesce solitamente vi è una frattura delle radici non individuata (a volte sono incrinature o fratture a legno verde non ancora apertesi per cui non individuabili) che da’ la stessa tipologia di dolore di una infezione sottostante.

PROGNOSI E RISCHI:  Una terapia bene eseguita ha percentuali di successo elevatissime (una male eseguita no) superiori al 95%, gli ascessi in particolare essendo acuti sono più semplici da curare in mano ad un dentista anche non particolarmente bravo, più difficili i ri-trattamenti di denti senza ascesso ma con semplice periodontite, calcificati, o con canali stretti, vi sono poi forme complesse con radici molto curve e ramificazioni (vedi immagine microtac sotto). Dopo la devitalizzazione corretta il problema maggiore è per il dente il rischio di frattura aumentato per l’indebolimento della struttura residua, ed è impossibile stabilire se il dente si fratturerà o meno, in genere si utilizzano parametri come lo spessore delle pareti residue e il tipo di dente o i precedenti della persona per stabilire una probabilità di rischio. Nel caso per prevenirlo se molto elevato può essere proposta se non già necessaria (perché già perdute) la copertura preventiva delle cuspidi (punte) del dente con overlay o corona protesica. Subito dopo una terapia canalare si può avere un poco di fastidio conseguente all’estrusione di cemento o detriti infetti nella zona periapicale delle radici, nel caso controllabile con antinfiammatori o nei casi più persistenti con antibiotico. L’utilizzo di strumenti rotanti in Nichel-Titanio nei canali ha aumentato la percentuale di strumenti rotti reperibili, malgrado i pazienti diano un significato drammatico a questo evento esso in genere se il canale era già stato pulito a sufficienza, non provoca in genere problemi elevati di insuccesso, inoltre possono essere comunque rimossi e bypassati evitando così l’estrazione del dente.

E SE IL DENTE E' RICOPERTO CON CORONA O PONTE?: 

Se si tratta solo di corona senza perno-moncone è possibile sia tentare la rimozione della corona decementandola con strumento apposito o se resiste a questi tentativi 'bucarla' come un dente naturale, ovviamente queste manovre potrebbero danneggiare il materiale di rivestimento che potrebbe scheggiarsi subito o nel medio-lungo periodo. 

Se invece  è presente anche un perno non è possibile anche bucandola accedere ai canali. In questo caso è necessaria la rimozione della corona (o ponte) e nel caso non fosse possibile anche tagliandolo per favorirne la decementazione (in questo caso sarà poi inutilizzabile) poi procedere alla rimozione del perno-moncone che può necessitare di più sedute essendo procedura indaginosa. 

In alternativa si può procedere per via retrograda chirurgica alla cura della lesione (apicectomia) ma le percentuali di successo secondo la letteratura scientifica sono inferiori, per questo si predilige la via dall'alto del dente invece che dal basso ovvero ortograda vs. retrograda anche se il trattamento è più rapido e non obbliga al sacrificio di ponte o corona. (Mead C, et al. Levels of evidence for the outcome of endodontic surgery. J Endod 2005;31(1):19-24. -  Paik S, Sechrist C, M Torabinejad. Levels of evidence for the outcome of endodontic retreatment. J Endod 2004;30(11):745-50.)

CONCLUSIONI:

Tutti questi interventi odontoiatrici sia retrogradi che ortogradi sono utilizzati per tutte e 3 le forme di lesioni periapicali senza distinzione: granulomi, cisti e ascessi.

Secondo la letteratura scientifica inoltre il ricorso ad apicectomia dovrebbe essere attivato solo dopo 2 trattamenti ortogradi infruttuosi:

"Dai dati emersi dalla revisione della letteratura appare sensato dedurre che l’endodonzia chirurgica è attualmente da considerare una concreta possibilità nel trattamento di lesioni periradicolari persistenti dopo un primo trattamento e un successivo ritrattamento endodontico (se fattibile) eseguiti per via ortograda. Un eventuale fallimento di un primo trattamento chirurgico può essere ancora trattato tramite una seconda chirurgia, ma da quest’ultima ci si deve aspettare una riduzione della prognosi, fino al 28% più bassa rispetto al primo intervento; prima di intraprendere un tale trattamento appare consigliabile dunque passare prima al vaglio altre possibilità terapeutiche."

Tratto da "La prognosi in odontoiatria chirurgica: revisione della letteratura" - Marcoli A., Gelpi F., Zanotti G. - Il Dentista Moderno,  2015








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ULTIMA PUBBLICAZIONE CONTENUTI PAGINA: 19 Febbraio 2016

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