LA CARIE

 La carie è una malattia infettiva multifattoriale che comporta un processo di distruzione dei tessuti dentali lento (malattia a carattere cronico-degenerativo), i batteri responsabili vengono trasmessi già dalla madre al nascituro. Tali batteri utilizzano i carboidrati presenti nelle dieta e non rimossi per fabbricare acidi in grado di decalcificare le strutture dentali e nutrirsi poi delle proteine (collagene) che ne formano l'impalcatura. La multifattorietà dipende quindi da: Batteri+Tipo di saliva+ Dieta+Abitudini Igieniche queste ultime tre sono fattori aumentanti la probabilità mentre i batteri sono l'ingrediente indispensabile; dieta e igiene sono influenzati da abitudini che secondo diversi studi dipendono dal livello culturale e socio economico della persona. Il fattore protettivo legato alla saliva deriva dalla sua funzione tampone sul pH salivare, dai livelli di sistemi antimicrobici presenti (perossidasi, lisozima) e immunitari (Immunoglobuline A secretorie).

Il paradosso sociale  è appunto che le persone appartenenti a fasce sociali più elevate tendono a recarsi più frequentemente ai controlli da dentisti orientati alla prevenzione, quindi a mettere in atto i loro consigli e raccomandazioni e nel caso ad intervenire per danni iniziali e quindi a spendere nel corso della loro vita molto poco.

Le persone appartenenti a fasce sociali con meno capacità di spesa tendono a non ricorrere a controlli, non applicare raccomandazioni del dentista e rivolgersi ad esso solo quando presente franco dolore o carie molto visibile e quindi con danni già avanzati richiedenti interventi invasivi, mutilanti, costosi, necessitanti di riabilitazioni protesiche e dunque a spendere nella loro vita parecchi soldi ed avendone in cambio situazioni comunque di debilitazione continua.

PREVENZIONE DOMICILIARE E PROFESSIONALE

Spazzolarsi i denti dopo ogni assunzione di carboidrati (preferibilmente con spazzolino oscillante come da Linee Guida Ministero e dentifricio al fluoro), usare il filo interdentale.
L'utilizzo di gomme da masticare stimola la salivazione ma non devono contenere zuccheri, meglio se contenenti anche fluoro. Importante considerare che non sostituiscono lo spazzolamento. In caso non si abbia spazzolino con sè sciaquare abbondantemente con acqua corrente per diminuire il pH salivare.
I consigli per le mamme ed i loro bambini sono:
  • Effettuare controlli regolari dal dentista anche in gravidanza.
  • Assumere fluoro (1mg) in gravidanza dal 3°mese.
  • Evitare al bimbo/a il biberon con sostanze zuccherate (latte, camomilla, the') per evitare "sindrome da biberon": carie multiple sui denti davanti. 
  • Dai 6 mesi spazzolare i denti ai bimbi soprattutto alla sera e dopo le merende far loro assumere fluoro SOLO con compresse (0,25mg)  fino ai 3 anni e passare il filo interdentale tra i molari con l'archetto;
  • Dai 3 anni Introdurre il dentifricio fluorato a 500ppm;
  • Dai 6 anni passare a dentifrici a 1000ppm;
  • Procedere, se il dentista li giudica a rischio, a far sigillare le fessure dei primi e secondi molari definitivi appena possibile (entro 2 anni dall'eruzione tra i 6-7anni e gli 11-13aa) e farle poi controllare ogni 6-12mesi.
Quanto qui descritto è reperibile diffusamente nelle Linee Guida Ministero Salute per la prevenzione in Età adultà, Età evolutiva ed in quelle della Federazione Pediatri  disponibili di seguito in PDF
MINISTERO SALUTE linee guida prevenzione adulti.pdf MINISTERO SALUTE linee guida prevenzione adulti.pdf
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Pediatri e Pedodonzisti Linee Guida  vs. Carie.pdf Pediatri e Pedodonzisti Linee Guida vs. Carie.pdf
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MINISTERO SALUTE Linee guida età evolutiva.pdf MINISTERO SALUTE Linee guida età evolutiva.pdf
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SOLUZIONE PIU' CONSERVATIVA: RESTAURO (otturazione o intarsio)

Le cavità cariose sono in genere ben mascherate nella loro estensione ed alcune cavità possono espandersi al di sotto dello strato esterno del dente (smalto) sottominandolo, quindi in certi denti con strato interno più debole perchè meno mineralizzato (persone giovani) la carie si estende maggiormente sia in profondità che in ampiezza e da una cavità piccola può risultarne dopo avere rimosso tutto lo smalto sottominato una cavità ampia tale da giungere anche a coinvolgere il nervo.

Le otturazioni (o restauri diretti) sono interventi volti al ripristino di parti dei denti più o meno grandi andate perdute per carie o trauma, nel primo caso è fondamentale avere rimosso completamente la carie (malattia infettiva causati da batteri che che scavano il tessuto interno del dente per nutrirsene), se essa non viene rimossa del tutto avremo recidiva, distacco otturazione e peggioramento della situazione sia strutturale che infettiva (rischio devitalizzazione). In caso di rifacimenti vi può essere l'esigenza di estendere la cavità per comprendere fratture o carie, ma pure il coinvolgimento del nervo (polpa dentale) con necessità di devitalizzazione. I materiali utilizzabili hanno indicazioni e controindicazioni, nelle zone anteriori evidentemente si utilizzano solo materiali estetici, e da un po' di anni si utilizzano estesamente nelle zone posteriori ma solo quando la cavità lo permette. Infatti questi materiali per esercitare la loro funzione di sigillo nel tempo debbono essere eseguiti in particolari condizioni senza le quali una loro esecuzione può divenire fonte di ulteriore problemi per alto rischio di infiltrazione, distacchi, rotture. In caso non possano essere utilizzate le alternative possono essere, con o senza interventi di ripristino distanza da osso e gengiva (intervento di allungamento corona clinica):

  1. Ricorso ad otturazioni tradizionali metalliche (amalgama d'argento, orificazioni)

  2. Intarsi (a copertura cuspidale e non: Onlays, Overlays, Inlays)

  3. Corone protesiche complete

A parte le prime che sono sempre prive di un colore estetico, le altre hanno numero di sedute e costi di laboratorio che influenzano la tariffa. Se non si seguono le indicazioni corrette per tecniche e materiali in un variabile periodo di tempo si può andare incontro ad elevate percentuali di insuccesso.

RISCHI E COMPLICAZIONI POSSIBILI CON I RESTAURI: Non sempre un nervo coinvolto da carie fa male, se questo è esposto la sua un fiammazione cronica irreversibile ha spazio per espandersi e dare poco o nessun dolore finchè non viene chiuso o toccato da qualche materiale (cibo ma non solo). Inoltre anche in casi in cui il nervo non è direttamente coinvolto può invece già essere contaminato attraverso i tubuli dentinali che rendono porosa il tessuto interno del dente e permeabile al passaggio verso il nervo di batteri e/o loro tossine. Spesso si procede quindi ad otturare un dente con nervo ormai compromesso e ci si accorge del nervo compromesso solo successivamente quando comincia a dare segni della sua totale o parziale necrosi (morte), in tal caso va rimosso e lo spazio dei canali riempito altrimenti avremo poi granulomi o ascessi (vedi devitalizzazioni-endodonzia). 

Nel dubbio il dentista cerca di salvare il nervo e limitarsi ad una otturazione anche molto profonda perchè la terapia endodontica (devitalizzazione) è comunque una terapia quasi alla cieca e spesso difficoltosa, inoltre un dente privato del nervo diviene più fragile e può decolorare nel tempo.In altre occasioni si può avere il permanere di una sensibilità post-operatoria che in genere si attenua per poi passare in 40-60gg. Ciò è più frequente con le otturazioni estetiche in determinati tipi di cavità a causa della instabilità dimensionale del polimero (contrazione da polimerizzazione) in caso, non si abbia cambiamento dopo questo periodo, si prova a sostituire ripetendo le manovre o si efettuano tests per capire se il nervo è compromesso. Da un punto di vista estetico una selezione del colore errata o una tecnica di stratificazione non molto raffinata e/o scarsamente rifinita producono anche con materiali estetici difetti i che se in zona anteriore possono essere molto vistosi.

BENEFICI ATTESI DAI RESTAURI: Ripristino funzionale masticatorio e fonetico quando eseguite con morfologia adeguata, ripristino estetica in caso di utilizzo adeguato di materiale estetico. Il ricorso in fase iniziale evita di dovere lavorare in profondità, si riducono i rischi di dovere devitalizzare di avere fratture della parte residua troppo esigua e nel caso di carie iniziali il ricorso all'anestesia locale.ALTERNATIVE TERAPEUTICHE: In genere le aternative terapeutiche sono maggiormente invasive e prevedono il ricorso a restauri più estesi di tipo indiretto (intarsi e corone) e di superiore impegno economico.

LE FRATTURE DENTALI

 La fratture di dente occorrono in diverse situazioni e dipendono da

1) stato strutturale del dente 

2) intensità e frequenza del tipo di trauma a cui viene sottoposto.

I denti anteriori intatti possono andare incontro a fratture per traumi da impatti con agenti esterni, i denti ricostruiti pure. Mentre sovraccarichi da mancanza dentatura o bruxismo possono produrre sui denti anteriori traumi cornici con microfratture, sventagliamenti o perdita restauri, in questi casi bisogna risolvere le cause del sovraccarico anteriore e proteggere i denti residui.
Per i denti posteriori le fratture di dente intatto sono rare. Per i denti estesamente ricostruiti sono frequenti, i denti devitalizzati essendo anche mancanti di diverse pareti  sono più soggetti a fratture.
La prevenzione di queste ultime cause di frattura passa attraverso la ricopertura preventiva delle punte di premolari e molari con onlays o corone complete.

Un dente fratturato è più spesso un dente devitalizzato perché è frequentemente un dente che ha perso diverse pareti e quelle rimanenti sono assottigliate (vedi figure di seguito)

Il tipo di frattura influenza il recupero, se la fattura è orizzontale è obliqua fuori gengiva oppure non si porta molto sotto il livello osseo non è considerata critica per il recupero protesico del dente (vedi figure seguenti) 


il dente è recuperabile con un intarsio o con una corona e nel caso sia sotto gengiva si effettua un piccolo intervento parodontale detto 'allungamento corona' (vedi figure seguenti)

 se la frattura si porta in profondità nell'osso o è quasi verticale il dente non è recuperabile ed andrà estratto in quanto la frattura è critica (figure sottostanti)

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RECUPERO DI DENTI FRATTURATI

 La rima di frattura in un dente  può avere andamento quasi orizzontale, obliquo o saggitale.
Nel primo caso se avviene con bordi nello smalto del dente si può ricorrere a restauri parziali (onlays) in caso invece coinvolga la radice l'unica opzione è la corona e se devitalizzato dovrà essere preventivamente riempito con un perno da ridurre a moncone.
Nel caso di fratture oblique valgono le stesse regole ma se la frattura giunge in prossimità o appena sotto l'osso è necessario allontanare quest'ultimo dal bordo della futura corona tramite un banale intervento parodontale chiamato "allungamento corona clinica", questo intervento non è eseguibile se la rimozione ossea necessaria (in genere 0,5-2mm) è eccessiva allora il recupero è tentabile solo attraverso estrusione ortodontica, procedura indolore ma complessa attuabile se la radice dentale è sufficentemente lunga.
Le fratture più oblique tendenti al verticale seguono la prognosi di quest'ultime non essendo possibile attuare alcuna azione di recupero, il dente è in questi casi irrecuperabile.
E' importante sapere che anche il dente ricoperto è soggetto a frattura e la ricopertura riduce solamente il rischio non lo elimina.

 

ULTIMA PUBBLICAZIONE CONTENUTI PAGINA: 10 Ottobre 2014

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